24/08/202315/09/2023 hknfaadmin Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.會員資料 – Step 1 of 5重要說明： 18歲以下之申請人必須填寫父母或法定監護人資料 18歲或以上之申請人如有特別需要可經由指定之人士協助申請 歡迎病友家屬（18歲或以上）以個人名義申請 身份 *— 身份 —病友病友 （18歲以下）家屬中文姓名 *（需與身分證上相同）英文姓名 *（需與身分證上相同）中文姓名 *（需與身分證上相同）英文姓名 *（需與身分證上相同）暱稱 *性別 *— 性別 —男女出生年份 *出生年份 *下一步重要說明： 18歲以下之申請人必須填寫父母或法定監護人資料 地區 *香港澳門台灣中國其他聯絡電話 *為方便加入WhatsApp 社群，請提供已在 WhatsApp 上註冊之電話號碼電郵 *是否願意接受訪問? *願意不願意是否罕盟會員？ *是否監護人資料 監護人中文姓名 *（需與身分證上相同）監護人英文姓名 *（需與身分證上相同）與申請人之關係 *監護人聯絡電話 *為方便加入WhatsApp 社群，請提供已在 WhatsApp 上註冊之電話號碼監護人是否願意接受訪問? *願意不願意監護人是否罕盟會員？ *是否上一步下一步請填寫病人情況 NF 類別 *神經纖維瘤第一型（NF1）神經纖維瘤第二型（NF2）神經鞘纖維瘤型 （Schwannomatosis）腫瘤類型 *叢狀神經纖維瘤星狀細胞瘤視神經膠質瘤其他請列明 *確診年份如不肯定請留空如何得知患病?覆診醫院 *博愛醫院 (CMC)大口環根德公爵夫人兒童醫院 (DKCH)九龍灣香港兒童醫院 (HKCH)廣華醫院 (KWH)北區醫院 (NDH)瑪嘉烈醫院 (PMH)威爾斯醫院 (PWH)東區尤德夫人那打素醫院 (PYNEH)伊利沙伯醫院 (QEH)瑪麗醫院 (QMH)將軍澳醫院 (TKOH)屯門醫院 (TMH)東華東院 (TWEH)基督教聯合醫院 (UCH)仁濟醫院 (YCH)其他請列明 *覆診科目 *內科外科腦外科神經外科整形外科心胸肺外科兒科骨科眼科腫瘤科遺傳科皮膚科頭頸科呼吸科紓緩科耳鼻喉科神經纖維瘤專科其他請列明 *需要長期服用藥物 *是否上一步下一步會費為港幣五十元正 (至2024年3月31日) 出示綜合社會保障援助證明書者可豁免會費（續會時需重新審查） 付款方式 *轉數快 (FPS) / 銀行轉賬 (Bank Transfer)自動櫃員機(ATM)PayMe免繳費人士HSBC PayMe 或 按此連結 銀行轉帳 或 自動櫃員機 匯豐銀行: 454-362419-838 轉數快 名稱：Hong Kong Neurofibromatosis Association 快速支付系統識別碼：165315425 入數證明 / 綜合社會保障援助證明書 Click or drag a file to this area to upload. 可於委員會聯絡您時提交是否需要收據？ *需要不需要上一步預覽Updating preview…請檢查您填寫的資料 請如資料有誤，我們可能無法處理您的申請。敬請原諒。上一步提交
